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Histórico do diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

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Artigo revisado pelo Comitê de MundoPsicologos

​Inicio o tema trazendo uma pequena retomada histórica da construção do diagnóstico de TDAH ao longo dos séculos XIX e XX, desenvolvendo-o até os dias atuais.

4 NOV 2014 · Leitura: min.
Histórico do diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Em meados do século XIX já surgiam categorias para abarcar exclusivamente os transtornos de aprendizagem e do comportamento e suas comorbidades associadas. É importante conhecer o contexto sociocultural no qual essas pesquisas ganharam força – seja ele o século XIX, marcado pelo crescimento e expansão dos ideais burgueses de produtividade, enriquecimento e investimento em educação.

O positivismo e o racionalismo marcaram a época com promessas de ordenamento do campo social e das manifestações humanas. É um momento de fortalecimento do discurso da psiquiatria, que se esforçava para garantir seu espaço no meio científico, distanciando-se da filosofia, da sociologia e da psicologia.

Quando se fala em distúrbio, devemos atentar para a formação linguística dessa palavra. Dis + turbare, sendo que "turbare' significa "alteração anormal da ordem natural" (daí também nasce a palavra "turba"). O prefixo dis adiciona um sentido negativo ao termo. Portanto, um distúrbio da aprendizagem/comportamento seria uma alteração anormal, violenta, patológica – portanto – daquilo que é esperado.

Ao ser tomado com um acometimento individual, patológico, o distúrbio de aprendizagem recai sobre o indivíduo porque diria de sua configuração pessoal, seja ela orgânica, ou psíquica (adiciono aqui uma ressalva a essa dicotomia organo-psíquica, hoje já defasada).

Em 1918 um neurologista americano chamado David Strauss começou a tentar traçar uma causa diferencial para certos transtornos, especificamente os de aprendizado/comportamento. Até então, tais acometimentos estavam associados de forma indiferenciada a outros, tais como afasias, lesões motoras, lesões da percepção visuo-espacial, etc.

Finalmente, na década de 40 do século passado, ele cunhou o termo "Lesão Cerebral Mínima" para definir a causa dos transtornos. O termo 'mínima' foi por ele utilizado porque tais lesões – se existissem – seriam tão pequenas que exames anatomopatológicos pós morte não seriam capazes de identifica-las, além do que, não trariam grandes manifestações neurológicas (por exemplo, convulsões). Vale a pena mencionar que nos primórdios da pesquisa médica, algumas manifestações/doenças observadas em vida só eram confirmadas através do exame de peças do cadáver. Ate hoje algumas doenças somente são confirmadas assim.

Sua teoria obteve pouca aceitação no meio científico justamente pela falta de um dano evidente ao exame físico de encéfalos. Em 1962 foi realizado um seminário na cidade inglesa de Oxford no qual se reuniram estudiosos de renome à época que tentavam, desde 1918, tornar cientificamente válida a hipótese de Strauss (a hipótese da existência de uma 'lesão cerebral mínima'). Para malogro do grupo, não foi possível validar a teoria, pelos motivos expostos acima.

Em face da inexistência da lesão, chega-se a uma virada terminológica que desloca a causa fisiopatológica do transtorno para uma disfunção (alteração do funcionamento) do órgão alvo. Substitui-se uma lesão (algo que deveria ser passível de comprovação no exame pós-morte) por uma disfunção. Seria a "Disfunção cerebral mínima" (a partir de agora, DCM).

Essa denominação tornou-se aceita e amplamente divulgada, inclusive em nosso país, por muito tempo, embora trouxesse em seu bojo a infelicidade de não conseguir explicar nem comprovar causas específicas para os transtornos de aprendizagem.

Nas palavras de Jean Dumas: "Esses conceitos logo foram utilizados para descrever uma população muito heterogênea de crianças que manifestavam um nível elevado de atividade, de desinibição, de impulsividade, de insistência ou de distração, e que geralmente tinham dificuldades na escola, sem com isso sofrer de retardo mental".

O "DCM" consistiria em um acometimento capaz de afetar o comportamento, a percepção e as aptidões escolares em crianças com inteligência normal. A manifestação clínica descrevia hiperatividade, dificuldades de coordenação motora, pouca capacidade de atenção e labilidade (alteração constante, imprevisível e superdimensionada) emocional. Por muito tempo foi o termo adotado para se denominar a 'doença' que acometeria crianças com inteligência normal, mas que não tinham bom desempenho escolar, e que apresentavam alterações comportamentais não explicadas ou abarcadas em outros diagnósticos psiquiátricos.

Na década de setenta, em face do esvaziamento conceitual causado pela falta de uma causa orgânica identificável, as perturbações da infância começam a ser finalmente estruturadas em torno de causas mais 'psicológicas', digamos assim. Teóricos começam a sistematizar a hiperatividade em torno de contextos desenvolvimentais (principalmente como reativos) e psicossociais.

Postula-se que certas crianças, para se protegerem de situações danosas, emocionais, difusas, desenvolveriam sintomas hoje associados ao TDAH, principalmente quando imersos em um contexto ambiental-relacional conflituoso. A agitação, a falta de atenção, os comportamentos agressivos, impulsivos, até mesmo as dificuldades de aprendizagem serviriam de uma 'proteção', um sintoma mesmo. Cria-se o termo diagnóstico "Reação hipercinética da infância".

Mas então... surge o TDAH!

Nos anos 80, a tendência acima descrita é totalmente desalojada do DSM III. Essa versão do manual de diagnóstico é marcada pelo abandono de descrições causais dos transtornos, que sempre foram campo fértil para manifestações teóricas muito vastas (estamos falando do comportamento humano, afinal) Tal edição se pretende totalmente 'asséptica', conglomerando os sintomas em listas (check-lists), "universalmente" funcionais e identificáveis.

Surge a ADD (Attention Deficit Disorder), "cujos critérios eram ainda mais vagos, todos iniciados com o termo "frequentemente", acrescido de ações pouco precisas "(a criança) parece não ouvir, age sem pensar (!), falha em terminar tarefas, tem dificuldades de aprendizado"...(MOYSES E COLLARES).

De modo muito interessante, a lista de sintomas para diagnóstico pouco muda em relação ao que foi proposto lá atrás para definir o mal-definido DCM. Sugere-se, no DSM, que se consulte um especialista, que a escola e familiares apliquem um questionário para identificação de sintomas e pronto!! Assim seria feito o diagnóstico, eminentemente clínico, já que não existe exame físico para tal. A lista é o famoso SNAP, que muitos pais, professores e profissionais da saúde encontram todo dia nos prontuários dos pequenos...

Os anos recentes

Os avanços tecnológicos na medicina dos últimos vinte anos possibilitam, sem dúvida,o avanço na pesquisa da etiologia das doenças. Em específico para o TDAH, achados da genética e dos exames de neuroimagem começam a aparecer, entretanto, sem ainda elucidar ou explicar a causa do transtorno. Esses métodos permitem encontrar achados isolados, que não foram ainda inseridos em um cabedal satisfatório digno de destaque.

Diante do exposto, fica a sensação de que o diagnóstico do TDAH seria uma 'criação', uma invenção da indústria farmacêutica associada ao discurso psiquiátrico. Entretanto, é muito importante destacar que não se trata disso. Apenas vale mencionar que o diagnóstico é subjetivo, restando aos profissionais e familiares questionarem, serem ativos no processo de tratamento das crianças e adolescentes assim diagnosticados.

É inegável o fato de que diagnóstico com o qual lidamos hoje é complexo e "a despeito de pesquisas extensas, ainda não há um consenso científico sobre a etiologia do TDAH. Considerando o fato que o fenótipo (a manifestação) dessa patologia é complexo e variado, pode-se imaginar que sua etiologia (causa) também o seja , sendo múltiplas as causas e fatores de risco implicados."

Essa abordagem sensata, multidisciplinar e baseada nas individualidades de cada um é importante porque crianças com esse diagnóstico sofrem. Sofrem porque tem de tomar "remédio" e isso ainda gera muito estigma, e não é raro ouvir de pacientes que eles temem a ingestão do medicamento. Cabe a cada família, sempre com a ajuda de profissionais, enfrentar as adversidades que esse modo de ser propicia, principalmente para o aprendizado e a socialização das crianças.

Desse modo, mais do que procurar um profissional, eu sempre indico a leitura de todo material disponível na internet e em livros. Trabalhar com uma família informada, questionadora e ativa é sem dúvida um dos fatores-chave para o cuidado e atenção desses pacientes.

Foto: por Glyn Lowe Photoworks. (Flickr)

Escrito por

Psicóloga Juliana Carolina Marques

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